Mulher de 29 anos altamente sintomática veio encaminhada com queixa de distorções visuais no olho esquerdo após dois tratamentos com laser. Ela tinha uma história de  LASIK com femto miópico sem intercorrências. Tratamento em 2014 para corrigir -5,00- 2,25 a 105 em olho direito e -5,00 -2,50 a 70 no olho esquerdo. Um mês após a cirurgia original, o paciente estava descontente com a visão no olho esquerdo, com refração de -0,50 -1,25 a 60 e  acuidade visual corrigida (CDVA) de 20/40 (Figura 1).

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O cirurgião decidiu levantar a aba do flap e executar um  tratamento guiado por wavefront. O paciente não relatou problemas com o olho direito. Três meses após a potencialização guiada pelo wavefront, o paciente permanecia muito infeliz com o que ela descreveu como "sintomas insuportáveis de distorções visuais" no olho esquerdo. O exame de biomicroscopia mostrou um flap do LASIK normal e síndrome do olho seco moderada. O paciente foi tratado com ciclosporina A tópica e lágrimas artificiais por 15 meses sem melhora nos sintomas. A topografia corneana permaneceu estável nesse período. O paciente apresentou baixo nível de aberração (HOA), incluindo coma e aberração esférica. O diâmetro da pupila sob luz fraca foi de 5,8 mm. A topografia em disco Plácido mostrou padrão irregular (Figura 2) e tomografia dupla Scheimpflug mostrou um mapa de paquimetria fina, esperado após 2 tratamentos com laser (Figura 3).

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À luz das possíveis explicações para baixa acuidade visual no olho esquerdo, como e quando você teria conduzido este paciente inicialmente para o primeiro retratamento?

Qual seria a melhor opção para conduzir este caso e por quê?

Você consideraria tratamento topo guiado na tentativa de tornar a córnea mais regular?

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Comentários:

 

Trata-se de um caso de topografia altamente irregular após o retratamento guiado pelo Wavefront para tratar o astigmatismo miópico residual e as distorções visuais. Após o primeiro tratamento, o paciente apresentava-se muito sintomático, com aplanamento inferior, possivelmente devido a um tratamento descentrado. Qualquer tratamento precoce em geral, ou uma abordagem guiada pela frente de ondas inicial pode não ser capaz de corrigir o problema, como mostrado neste caso, primeiro porque é difícil obter imagens confiáveis em córneas com topo altamente irregulares, em segundo lugar porque um mês é muito cedo para entender a cicatrização e reação inflamatória que a córnea está passando, terceiro um segundo tratamento precoce agravaria possíveis sintomas de olho seco sem abordar a irregularidade da córnea, o que aumentaria a queixa do paciente. A maioria dos especialistas concorda que qualquer retratamento deve ser considerado após três meses ou mais.

Os mapas de epitélio forneceriam informações valiosas antes de tratar este caso.   

 

Um teste com lente de contato rígida permeável a gás (RGP) deve ser a primeira abordagem para confirmar a etiologia da córnea dos sintomas do paciente e a maioria dos experts concorda que esse também deve ser o primeiro tratamento escolha. Lente escleral também é uma ótima opção, dependendo da superfície da córnea do paciente. No entanto, como a maioria dos pacientes de cirurgia refrativa, este paciente não estava disposto a usar lentes de contato.

 

O principal tratamento selecionado para este caso foi tratamento topoguiado.  O principal problema está localizado na superfície do paciente e a finalidade deste tratamento é tornar a córnea mais regular. (Figura 4).

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Seis meses após o tratamento com excimer laser topoguiado com mitomicina C (0,02%) associado ao tratamento de olho seco com colírio de lágrimas artificiais isento de conservantes, a paciente estava livre dos sintomas e com acuidade visual satisfatória. É importante destacar que às vezes são necessários dois tratamentos: 1. Um tratamento topoguidado para regularizar a superfície da córnea; 2. Um segundo tratamento para tratar especificamente o erro de refracção. Como a cicatrização de feridas e a remodelação epitelial após o tratamento com abordagem topográfica podem levar mais tempo,é aconselhável esperar pelo menos seis meses para este segundo procedimento. Este é um caso ilustrativo onde o tratamento topoguiado é provavelmente a melhor opção, destacando por que ele deve sempre ser considerado.

 

Referências:  

1.    Reinstein DZ, Archer TJ, Dickeson ZI, Gobbe M. Transepithelial phototherapeutic keratectomy protocol for treating irregular astigmatism based on population epithelial thickness measurements by artemis very high-frequency digital ultrasound. J Refract Surg. 2014 Jun;30(6):380-7.

2.    Kanellopoulos AJ.Topography-guided custom retreatments in 27 symptomatic eyes. J Refract Surg. 2005;21:S513-8.