Um homem de 47 anos de idade apresentou diminuição progressiva da acuidade visual em seu olho direito e foi encaminhado após uma ceratotomia fotorrefrativa (PRK) para corrigir um erro de refração após incisões arqueadas.

​

O paciente foi submetido à ceratotomia arqueada em ambos os olhos em 1997. Em 2014 apresentou diminuição da acuidade visual com refração de - 3,00D cyl x 115 ° com acuidade visual corrigida (AVCC) de 20/30. Realizou-se um tratamento de PRK asférico com uma zona óptica de 5,5 mm, evitando teoricamente as incisões e obtendo-se uma profundidade de ablação de 33,93 μm. A cirurgia do olho direito ocorreu sem qualquer problema e, de acordo com o cirurgião, mitomicina C 0,02% foi aplicado por 30-40 segundos.

 

Após uma melhora inicial e resultados satisfatórios após PRK, apresentou diminuição progressiva da acuidade visual. O exame da lâmpada de fenda revelou um  haze moderado, aos três meses  e topografia revelando padrão irregular, que evoluiu para um haze muito grave dez meses após a cirurgia, acompanhada por uma refração de -3.0D -2.5D x 85 °. AVCC neste momento era 20/60-1.

 

 

 

 

 

 

 

 

​

​

 

A tomografia de coerência óptica revelou haze anterior a aproximadamente 115mm de profundidade e a topografia corneana mostra  aplanamento central (figura 2).

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Levando em conta a possibilidade de haze em olhos previamente submetidos à cirurgia incisional,  como você teria abordado esse paciente pela primeira vez?

E agora qual seria a melhor opção para conduzir este caso e por quê?

​

 Comentário:

​

Este é um caso de haze após ceratectomia fotorrefrativa para corrigir o erro de refração em uma córnea previamente submetida a ceratotomia arqueada (AK). Provavelmente a principal causa deste haze tardio é a regeneração defeituosa da membrana basal que permite o desenvolvimento de miofibroblastos estromais (1,2).

​

A maioria dos pacientes que anteriormente tinham AK são retratados com sucesso com ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina C 0,02% (3). A maioria dos especialistas teria também primeiro tratado o paciente com PRK, mas talvez com uma exposição mais longa à MMC. Embora as alterações no tempo de exposição tenham menos impacto na absorção de MMC pela córnea e humor aquoso do que as mudanças na concentração, nossa abordagem padrão tornou-se 0,02% MMC por 1-2 minutos em casos mais complicados, como abas de botão após LASIK, PRK após ceratotomia radial ou ceratoplastia penetrante, ou aperfeiçoamento de PRK após LASIK (4).

 

A possibilidade de facoemulsificação e implante de lente intra-ocular tórica para tratar o erro residual após AK também foi considerada, admitindo que PRK naquele momento era uma opção razoável.

Quando o haze tardio ocorre após o PRK, as chances de ele resolver espontaneamente são significativamente baixas. Felizmente, a maioria destes pacientes pode ser tratada com sucesso com ceratectomia fototerapêutica (PTK) (5) e a profundidade de ablação não precisa estar na mesma profundidade do haze.

 

As ablações mais rasas estão associadas a uma melhora satisfatória e significativa da acuidade visual. Alguns especialistas consideraram remover mecanicamente a opacidade anterior tanto quanto possível antes de qualquer ablação. Como a hiperplasia epitelial também foi sugerida como uma explicação parcial para o erro residual, também teria sido tratada com esta abordagem.

 

Uma estratégia interessante e eficaz seria associar PRK logo após ou muito tempo após o PTK (dependendo do perfil de excimer laser que foi usado) para compensar o erro de refração induzido. Eu pessoalmente concordo com alguns especialistas que também sugerem um procedimento final, um “masking-smoothing PTK”  para tentar alisar a superfície do estroma, tanto quanto possível, para melhorar a regeneração da membrana basal epitelial após a cirurgia.

 

Qualquer paciente com haze grave deve ser aconselhado sobre a possibilidade de ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) e ceratoplastia penetrante para restaurar com sucesso a visão funcional. Uma ceratectomia assistida por laser de femtosegundo também é uma opção para excisar toda a espessura do haze. Esta estratégia tem sido utilizada com sucesso para remover as opacidades da córnea.

 

References:

1.         Torricelli AA, Singh V, Santhiago MR, Wilson SE. The corneal epithelial basement membrane: Structure, function and disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 27;54:6390-400.

2.         Wilson SE. Corneal myofibroblast biology and pathobiology: Generation, persistence, and transparency. Exp. Eye Res. 2012;99:78-88.

3.         Ghanem RC, Ghanem VC, Ghanem EA, Kara-José N. Corneal wavefront-guided photorefractive keratectomy with mitomycin-C for hyperopia after radial keratotomy: two-year follow-up. J Cataract Refract Surg 2012; 38:595-606.

4.         Santhiago MR, Netto MV, Wilson SE. Mitomycin C: biological effects and use in refractive surgery. Cornea. 2012;31:311-21.

5.         Gomes BA, Smadja D, Espana EM, Ahn ES, Netto MV, Santhiago MR. Very late-onset corneal scar triggered by trauma after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 2012;38:1694-7.