Cirurgia Refrativa em Portadores de Colagenose

Beatriz Fiuza Gomes

Mestrado e Doutorado pela Universidade Federal do rio de Janeiro (UFRJ)  

Professora adjunta  da disciplina de Oftalmologia da UFRJ

Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Federal de Bonsucesso

 

As doenças autoimunes (exemplo: lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, entre outras) estão incluídas na lista de contraindicações relativas para cirurgia refrativa a laser, segundo o órgão norte-americano FDA (Food and Drug Administration).(1) Desde 2002, o consenso da Academia Americana de Oftalmologia (AAO) afirma que doença autoimune e outras doenças imuno-mediadas sem controle clínico adequado são contraindicações absolutas para cirurgia refrativa a laser.(2) Na lista de contraindicações relativas, pelo mesmo consenso, encontram-se: diabetes, gravidez/ lactação, doenças autoimunes ou imuno-mediadas com controle clínico e uso de certos medicamentos sistêmicos (exemplo: isotretinoína, amiodarona, colchicina,   sumatriptano, implante de levonorgestrel).(2) No entanto, ainda há poucos estudos na literatura avaliando a segurança e a eficácia da cirurgia refrativa a laser em portadores de colagenoses,(3-8)  e essas recomendações foram, na verdade, baseadas no risco teórico e em alguns relatos de eventos adversos associados outros tipos de cirurgia ocular.(9,10)

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As doenças vasculares do colágeno (ou colagenoses) constituem um grupo de doenças autoimunes sistêmicas que inclui: artrite reumatoide, lúpus eritematosos sistêmico, esclerose sistêmica, síndrome de Sjögren, e as artropatias soronegativas (espondilite anquilosante, artrite reativa, atrite psoriática).  Todas essas doenças, frequentemente, comprometem o olho, inclusive com alterações da superfície ocular e da córnea, podendo ocasionar complicações graves como melting corneano e perfuração.(9-17) Portanto, existe o risco teórico da cirurgia refrativa, ou de qualquer outra cirurgia oftalmológica, agravar o comprometimento ocular e levar a resultados desfavoráveis.9 A própria resposta cicatricial da córnea após o excimer laser em pacientes com doenças autoimunes pode ser imprevisível.(18-20)

 

Existem alguns relatos de complicações de cirurgia refrativa a laser (tanto LASIK quanto PRK) em pacientes com doenças autoimunes.(19-28) Dentre as complicações já reportadas, destacam-se: ceratite periférica pós LASIK em associação com artrite reumatoide;(21) ceratite ulcerativa periférica (PUK) e ceratite lamelar difusa (DLK) em paciente com glomerulonefropatia;(19) haze tardio em paciente com lúpus;22 infiltrado corneano pós LASIK e infiltrado corneano pós PRK em  associação a doença inflamatória intestinal (DII);(20) olho seco grave pós LASIK em pacientes com Sjogren previamente sob controle;(23) e DLK 3 anos após LASIK em um paciente com espondilite anquilosante.(24)

 

Apesar das complicações já relatadas, estudos retrospectivos recentes demonstraram bons resultados de LASIK em pacientes com doenças vasculares do colágeno com controle clínico e sem olho seco significativo. (3-5) Baseado nesses estudos, recomenda-se que pacientes com doenças autoimunes estejam clinicamente controlados e sem nenhuma alteração ocular ou sistêmica que indique atividade da doença por pelo menos seis meses antes da cirurgia do LASIK.(10,25)  O quadro 1 resume os cuidados pré-operatórios de LASIK recomendados pela literatura para portadores de doenças autoimunes.(10)O manejo adequado de doenças da superfície ocular deve ser alcançado antes do paciente ser submetido à cirurgia.(5) É importante que se discuta com os pacientes o risco de melting corneano e a incerteza dos resultados refrativos.(10,26) Além disso, é fundamental um follow-up mais próximo e o uso de colírios lubrificantes durante pelo menos seis meses de pós-operatório. Cirurgia refrativa a laser em pacientes com Síndrome de Sjogren primária ou secundária deve ser contraindicada.(26,10) A técnica de PRK deve ser evitada em portadores de doenças autoimunes pelo risco aumentado de complicações e pela inexistência estudos na literatura demonstrando a segurança do PRK nesse grupo de pacientes.(4)

 

Ao se tomar a decisão de submeter um paciente com doença sistêmica à cirurgia refrativa, o cirurgião deve determinar qual procedimento é mais adequado e se há necessidade de adotar medidas pré-operatórias ou pós-operatórias especiais, implicações estas que podem afetar a segurança e eficácia do tratamento. O paciente deve, ainda, receber orientações no pré-operatório sobre os riscos especiais relacionados à sua condição sistêmica e recomenda-se utilizar um termo de consentimento específico abordando os aspectos particulares de cada caso.   

 

Critérios Pré-LASIK para pacientes com doenças autoimunes. Adaptado do artigo de Simpson et al (10)

-Estruturas externas normais

-Ausência de envolvimento palpebral

-Filme lacrimal normal (biomicroscopia normal, teste schirmer normal, tempo de rotura do filme lacrimal normal)

-Córnea intacta, sem defeitos epiteliais

-Ausência de sinais de  uveíte pelo menos 1 ano antes da cirurgia

-Ausência de história de uveíte recorrente

-Sem evidência de retinopatia: procurar por anormalidades vasculares, microaneurismas, hemorragias, exsudatos duros ou algodonosos

-Parecer clínico/ reumatológico atestando controle clínico/ doença inativa por pelo menos 6 meses

-Ausência de necessidade de múltiplas medicações sistêmicas para o controle clínico da doença

 

 

Referências:

 

1. FDA Labeling for Laser Refractive Surgery. Available from: http://www.fda.gov/MedicalDevices/Products and Medical Procedures/SurgeryandLifeSupport/LASIK/ucm192110.htm [Last accessed on 2013 Jun 30].

 

2. American Academy of Ophthalmology  Refractive Management/Intervention Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Refractive Errors & Refractive Surgery. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2013. Available at: www.aao.org/ppp.

 

3. Cobo-Soriano R, Beltrán J, Baviera J. LASIK outcomes in patients with underlying systemic contraindications: a preliminary study.Ophthalmology. 2006 Jul;113(7):1118.e1-8.

 

4. J Smith RJ1, Maloney RK. Laser in situ keratomileusis in patients with autoimmune diseases. Cataract Refract Surg. 2006 Aug;32(8):1292-5.

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5. Alió JL, Artola A, Belda JI, Perez-Santonja JJ, Muñoz G, Javaloy J, et al.LASIK in patients with rheumatic diseases: a pilot study. Ophthalmology. 2005 Nov;112(11):1948-54.

 

6. Halkiadakis I, Belfair N, Gimbel HV. Laser in situ keratomileusis in patients with diabetes. J Cataract Refract Surg. 2005 Oct;31(10):1895-8.

 

7. Fraunfelder FW, Rich LF. Laser-assisted in situ keratomileusis complications in diabetes mellitus.Cornea. 2002 Apr;21(3):246-8.

 

8. Artola A, Gala A, Belda JI, Pérez‑Santonja JJ, Rodriguez‑Prats JL, Ruiz‑Moreno JM, et al. LASIK in myopic patients with dermatological keloids. J Refract Surg 2006;22:505‑8.

 

9. Gomes BA, Santhiago MR, Jorge PA, Kara-José N, Moraes HV Jr, Kara-Junior N. Corneal involvement in systemic inflammatory diseases. Eye Contact Lens. 2015 May;41(3):141-4

 

10. Simpson RG, Moshirfar M, Edmonds JN, Christiansen SM, Behunin N. Laser in situ keratomileusis in patients with collagen vascular disease: a review of the literature. Clin Ophthalmol. 2012;6:1827-37.

 

11.Vignesh AP, Srinivasan R. Ocular manifestations of rheumatoid arthritis and their correlation with anti-cyclic citrullinated peptide antibodies Clin Ophthalmol. 2015 Feb 25;9:393-7

 

12. Klejnberg T, Moraes Junior HV. [Ophthalmological alterations in outpatients with systemic lupus erythematosus]. Arq Bras Oftalmol. 2006 Mar-Apr;69(2):233-7.

 

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